Легкое свернулось

Гемоторакс: 3 основных причины, 3 группы симптомов, 2 метода лечения

Гемоторакс возникает из-за повреждения сосудов или ткани лёгкого, которое сопровождается кровотечением различной степени.

Причины возникновения

1. Чаще всего причины возникновение гемоторакса связаны с закрытой или открытой травмой грудной клетки. Причиной могут послужить ранения, сильные удары, падения.
2. Гемоторакс может возникнуть при некоторых заболеваниях (туберкулёз, рак лёгкого, болезни свертывающей системы крови и т.д.).
3. Нередко гемоторакс является осложнением после операций на лёгких или органах средостения.

Механизм развития

Кровь из повреждённого сосуда или ткани скапливается в плевральном пространстве и по мере накопления поджимает лёгкое. Орган уменьшается в объёме, соответственно, дыхательную функцию лёгкое уже выполняет с трудом. При значительном количестве крови смещаются органы средостения.

Излившаяся кровь, соприкасаясь со стенкой плевры, вызывает её воспаление. Кровь обычно остаётся в жидком состоянии, за исключением ситуаций, когда поступление крови интенсивное – тогда будут присутствовать сгустки.

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

• малый (количество крови 200 – 500 мл);
• средний (количество крови 500 – 1500 мл);
• большой (количество крови более 1500 мл).

Продолжение кровотечения:

• продолжающееся;
• стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

МРТ

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Лечебные мероприятия зависят от объёма потерянной крови: малый, средний, большой.

Когда допустимо консервативное лечение

Консервативно проходят лечение пациенты с диагнозом малый гемоторакс, когда клинические проявления малозаметны, не доставляют дискомфорт, нет смещения органов средостения, лёгкое выполняет свою функцию. Гемоторакс может рассасываться от одного до трёх месяцев.

Основные группы препаратов

Перечисленные препараты могут использоваться не только при консервативном лечении, но и в дополнении к хирургическому. Для каждого конкретного пациента список назначаемых препаратов может варьировать, решение принимает Ваш лечащий врач.

1. Наркотические анальгетики.
2. Ненаркотические анальгетики.
3. Ферменты.
4. Гемостатики.
5. Дезагреганты.
6. Антибиотикотерапия.
7. Инфузии и т.д.

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Физиотерапевтические методы используются в основном при малом гемотораксе. Если присутствует тупая травма грудной клетки, гематома. Используют электрофорез с новокаином, диадинамотерапию (воздействие током). Эти методы обладают анальгезирующим эффектом и вазоактивным, помогают рассасываться гемотораксу.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся: плевральная пункция, установка дренажа по Бюллау, торакотомия.

Показания к операции

Абсолютным показанием к операции является большой, средний гемоторакс. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение, но в большинстве случаев применяют плевральную пункцию.

Подготовка к оперативному лечению

Чаще всего это неотложное состояние, которое требует незамедлительных действий врача. Перед экстренной операцией используют сердечные средства для нормализации давления и солевые растворы для восполнения объёма циркулирующей крови.

Суть операции

Плевральная пункция самая малоинвазивная процедура среди всех применяемых оперативных вмешательств. С помощью прокола грудной стенки удаётся откачать кровь из полости. Этот метод используется чаще всего при объёме крови до 500 мл.

Установка дренажа по Бюллау направлена так же на откачивание крови, используется при среднем и большом гемотораксе. В прокол на грудной стенке устанавливается прозрачная эластичная трубка, которая своим концом спускается в специальную ёмкость (аспират – система).

Через трубку промывают полость растворами антисептиков, антибиотиками. Торакотомия — серьёзное операционное вмешательство, вскрывается грудная клетка и далее устраняется источник кровотечения.

При всех манипуляциях проводится проба Рувиллуа – Грегуара. В случае получения свернувшейся крови проводится торакотомия.

В послеоперационном периоде наблюдают за состоянием дренажной системы, проводят рентгенографию грудной клетки в динамике. Следят за состояние сердечно-сосудистой системы. Добавляют консервативные методы лечения.

Когда состояние нормализуется и клинические проявления не беспокоят пациента, с разрешения врача можно заниматься дыхательной гимнастикой. Она способствует быстрому рассасыванию крови в плевральной полости и препятствует образованию спаек между листками плевры.

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

• мероприятия, направленные на снижения травматизма;
• консультации хирурга при травмах грудной клетки;
• наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
• своевременные диагностические мероприятия.

Заключение

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 4,00 из 5)
Загрузка…

Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

Вам будет интересно

Источник: https://UstamiVrachey.ru/pulmonologiya/gemotoraks

Почему сворачивается легкое у человека — Журнал Врача

Ателектаз легкого — патологическое состояние, возникающее по различным причинам, но протекающее по единому механизму. Во всех случаях происходит нарушение газообмена (кислород больше не поступает в кровь через безвоздушный участок), спадание альвеол (структуры похожие на «мешочки» с воздухом), симптомы недостаточности дыхания (о них ниже).

Причины ателектаза

Ателектаз это всегда невозможность воздуха поступить в воздушные пути, точнее в альвеолы. Чаще всего причина — непроходимость бронха.

Бронх бывает «закупорен» инородным телом, опухолью, аневризмой аорты, всё это может препятствовать поступлению кислорода.

Нередкими причинами являются гемоторакс, пневмоторакс – происходит «компрессия» (давление) лёгкого и, соответственно, возникает ателектаз.

Предрасполагающими факторами в развитии ателектаза лёгких являются уже имеющиеся лёгочные заболевания: бронхиальная астма (закупорка бронха вязкой слизью), туберкулёз, рак лёгких и т.д.

В период после различных операций, возможно развитие ателектаза.

У тяжёлых (ослабленных) пациентов могут быть неврологические нарушения, связанные с рефлекторным дыханием, которые нередко могут приводить к «выпадению» участка лёгкого.

Патологические механизмы, происходящие в лёгких

Ателектаз легкого, что это? Патология многообразна и не ограничивается только тем, что участок лёгкого остаётся без воздуха.

Во время того как в альвеолы перестаёт поступать поток воздуха, они «спадаются» (слипаются), кровоснабжение в этом участке лёгкого снижается, а в функционирующих, наоборот, увеличивается, таким образом возникает лёгочная гипертензия (увеличение кровяного давления в лёгких).

Давление в плевральной полости изменяется, как раз–таки за счёт спадения лёгкого и средостение в этот момент перемещается в сторону поражённого участка (при обширном ателектазе возникают серьёзные нарушения сердечно-сосудистой системы). При ателектазе возможно развитие пневмонии за счёт застойных процессов в лёгких и развитие отёка лёгких.

Какие бывают ателектазы лёгких? Их особенности

Ателектазы могут существенно отличаться друг от друга по механизмам возникновения.

1. Обтурационный ателектаз – самое частое явление среди этого состояния. Причины развития такого вида ателектаза лёгких — это вышеперечисленные инородные тела, опухоли, увеличенные лимфатические узлы и т.д. При непроходимости (закупорке) главного бронха – «отключается» весь орган (лёгкое)!
2. Существует другой вид ателектаза, причиной которого является наличие воздуха в плевральном пространстве (пневмоторакс). Компрессия – сдавление лёгкого чем-либо (кровью, воздухом, плевральным выпотом и т.д.). У больных с наличием процессов склероза (замещение нормальной лёгочной ткани на соединительную) и фиброза также может возникнуть это состояние из-за нарушения дыхательной функции.
3. Функциональный ателектаз – вид ателектаза, который преследует лежачих больных из-за нарушения движения диафрагмы либо травматического поражения головного мозга (в мозге находится дыхательный центр, регулирующий функцию дыхания на высшем уровне).

Ведущие симптомы ателектаза лёгкого у взрослых

Симптомы ателектаза – симптомы дыхательной недостаточности. Чем больше участок поражения, тем ярче проявления недостаточности дыхания:

• нарастающая боль в области грудной клетки;
• одышка;
• сухой, раздражительный кашель;
• увеличение артериального давления (АД);
• увеличение сердечных сокращений (ЧСС).

Следует знать, что при небольших ателектазах (например, если закупорка произошла в бронхе малого калибра) состояние человека может не изменяться, ателектаз протекает бессимптомно!

У детей симптомы и механизмы развития такие же, как и у взрослых. Но что касается детей грудного возраста, здесь дела обстоят иначе. Почему развивается ателектаз у детей раннего возраста? Наиболее часто такое состояние сопровождает недоношенных детей (дети, рождённые раньше срока) или детей с пороками развития (неправильно сформированные органы, например, лёгкие).

Возникновение ателектаза связанно с попаданием в дыхательные пути мекония (так называется кал у новорождённого), околоплодных вод, слизи.

У недоношенных детей может быть недостаточно развит слой сурфактанта (особое вещество, покрывающее структуры лёгкого и участвующее в акте дыхания, помогает держать каркас альвеол, препятствуя их «спадению»).

Возможна травма головы при родах и повреждение дыхательного центра в головном мозге.

Достоверные данные можно получить из результатов рентгенограммы лёгкого или КТ-исследования. Рентгенограмму выполняют в прямой и боковой проекциях. На снимках виден участок «выпавшего» лёгкого. Дальнейшее исследование может подразумевать выполнение бронхографии (с помощью такого исследования можно увидеть и даже извлечь инородное тело из закупоренного бронха).

Также используют методы с контрастированием (окрашиванием) сосудов и бронхов для оценки общей картины (при маленьких ателектазах).

Лечение ателектаза лёгкого сводится к устранению первопричины:

• удаление инородных тел из бронха;
• операции при опухолях и склеротических изменениях;
• отсасывание слизистого компонента из бронхов (у новорождённых, пациентов с бронхиальной астмой);
• препараты сурфактанта;
• бронхоальвеолярный лаваж (промывание бронхиального древа от слизи);
• дренаж плевральной полости (при гемо-, пневмотораксе);
• ингаляции препаратами;
• бронхолитики;
• назначение ферментов;
• общие методы (массаж, дыхательная гимнастика и т.д.).

Чем все может закончиться, или Прогноз заболевания

Чем раньше ателектаз устранили – тем благоприятнее прогноз! Обширный ателектаз (например, быстрое выпадение целого лёгкого) может закончиться смертельным исходом.

Маленькие ателектазы, которые долгое время не были диагностированы, могут приводить к пневмонии, к бронхоэктазам (расширение и деформация бронхов). В основном прогноз благоприятный.

Пациенты, получающие адекватную терапию, быстро идут на поправку.

Профилактика

Профилактические мероприятия данного состояния зависят, конечно же, от каждого конкретного вида состояния. У послеоперационных больных должен быть активный двигательный режим. У лежачих больных применяют общие методы (массаж, пассивная гимнастика, назначение препаратов).

Для будущих мам, желающих не допустить такого состояния у ребёнка, — отказ от вредных привычек, наблюдение акушера-гинеколога и адекватный режим отдыха в период беременности. Люди, имеющие проблемы с лёгкими (заболевания), — наблюдение у врача, постоянный контроль своего состояния.

Ателектаз легкого может быть как и непредвиденным состоянием, так и состоянием, к которому ведут определённые факторы. Во втором случае заболевание можно предугадать. Глупо думать: «со мной этого не случится»! Если есть возможность что-то предотвратить, то это нужно обязательно сделать!

Ну а в экстренных ситуациях нужно действовать! Тем более теперь вы знаете пять главных симптомов ателектаза и к чему может привести потерянное время.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(35,00

Источник: https://zhurvracha.ru/%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BC%D1%83-%D1%81%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D1%83-%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5.html

Пневмоторакс легких: воздух, причины и последствия

Пневмоторакс – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными осложнениями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена.Нарушается и кровообращение в районе легких.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни. Сайт предоставляет справочную информацию.

Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания.

Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Что такое пневмоторакс

Воздух может попасть в плевральную полость напрямую, например, при травме, или из других органов, в случае их повреждения болезнью или в результате хирургического вмешательства.

Тяжелые последствия пневмоторакса (воздух в легких) обусловлены нарушением привычной, здоровой вентиляции легких. В плевре растет давление, легочная ткань спадает, что чревато коллапсом легкого.

Различают травматический пневмоторакс и спонтанный:

1. Травматический может быть открытым и закрытым. Открытый возникает, например, при огнестрельном ранении, или ножевом. Воздух устремляется в легкое, разрывая легочные ткани. Закрытый пневмоторакс формируется при травмах, когда кожные покровы не нарушены, но из-за травмы грудной клетки легкое повреждается и происходит его разрыв.
2. Спонтанный появляется внезапно в результате каких-то действий или внутренних патологий, ведущих к нарушению целостности плевры и прилегающих легочных тканей. Спонтанный пневмоторакс делят на: первичный, вторичный и рецидивирующий. К первичному пневмотораксу ведут врожденные патологии, связанные со слабостью плевры, буллезом легких. Сильный смех, кашель, просто глубокий вдох может вызвать разрыв плевры. Ныряние, воздушные полеты могут спровоцировать пневмоторакс. Вторичный пневмоторакс формируется в случаях тяжелых инфекционных поражений легких, которые ведут к изменению структуры тканей легких. При повторном пневмотораксе говорят о рецидиве заболевания.

Еще пневмоторакс подразделяют в зависимости от степени спадения легкого на:

• Ограниченный или частичный;
• Полный или тотальный.

По распространению различают:

• Односторонний;
• Двусторонний.

По осложненности:

• Осложненный;
• Неосложненный.

По связи с внешней средой:

• Закрытый;
• Открытый;
• Клапанный.

Причины проникновения воздуха в полость плевры

Причины, ведущие к пневмотораксу, бывают ятрогенные, спонтанные и травматические.

К ятрогенным относят некоторые врачебные процедуры:

• Установка катетера под ключицу;
• Биопсия плевры;
• Искусственная вентиляция легких;
• Пункция плевральной полости;
• Операции на легком.

Травматические причины:

• Закрытые травмы грудной клетки, вызванные падением с высоты, или полученные во время драки, когда сломанное ребро разрывает легочную ткань;
• Открытые травмы, вызванные ранением в грудную полость (ножевое, огнестрельное), которые повреждают легкое.

Спонтанные причины:

• Наследственные заболевания, характеризующиеся слабостью плевры;
• Резкие перепады давления (погружение на глубину, или наоборот подъем ввысь);
• Болезни легких, вызванные бактериями и вирусами;
• Новообразования;
• Астма и некоторые другие заболевания дыхательных путей;
• Патологии соединительных тканей.

Напряженный пневмоторакс возникает у больных, подключенных к искусственной вентиляции легких. У них, на выдохе формируется положительное давление. Это грозит коллабированием органа.

Характерные симптомы

Пневмоторакс начинается резко. Симптомы пневмоторакса: неожиданно появляется нестерпимая боль в груди, ощущается нехватка воздуха, и начинает одолевать сухой кашель. Больной не может лежать, в таком положении еще труднее дышать, и боль становится нестерпимой.

При частичной форме закрытого типа болевые ощущения постепенно затихают, но одышка и тахикардия присутствуют.

Травматический пневмоторакс характеризуется быстрым ухудшением состояния. Из-за нехватки воздуха больной учащенно дышит, кожные покровы приобретают синюшный оттенок, давление падает, начинается тахикардия. Из раны с шумом выходит воздух с кровяными включениями.

Воздух начинает заполнять подкожные пространства грудной клетки, шеи, затрагивает лицо, появляются характерные отечные явления, набухания. Наиболее они выражены в межреберных пространствах.

Клапанный тип – наиболее опасный. Проявляется он в виде затрудненного дыхания, посинения лица, общей слабости. У больного появляется чувство страха, давление поднимается.

Одышка развивается неожиданно или, наоборот, нарастая постепенно. Все зависит от скорости развития патологии и захваченных объемов. При значительных поражениях происходит смещение трахеи, голос меняет тембр, исчезает ое дрожание.

На пораженной стороне дыхание ослаблено, иногда возникает эффект немого легкого.

Рентгенологические исследования для диагностики

Пневмоторакс на полученной рентгенограмме выявляется светлыми зонами, где отсутствует легочный рисунок. Зоны свидетельствуют о скоплении там воздуха.

При длительной патологии возникает спадение легкого. Оно может быть либо частичным, либо полным.

Иногда для определения патологии, одного рентгена мало, и назначают дополнительно компьютерную томографию.

Она помогает выявить:

• Небольшие участки пневмоторакса;
• Эмфизематозные буллы, которые и приводят к патологии;
• Причины рецидива.

Рентген и томография помогают определить объемы спадения легкого.

Для обнаружения верхушечного, очагового скопления воздуха проводится рентгеноскопия. Во время процедуры пациента можно вращать и выявить смещение воздушных скоплений. Это важно вовремя сделать.

Поскольку, остальные признаки пока еще не диагностируются – средостение на месте, купол диафрагмы деформирован незначительно. Если упустить момент, легкое полностью спадет, что вызовет острую дыхательную недостаточность.

Ситуация грозит летальным исходом.

Рентгенограмма, сделанная вовремя, помогает спасти жизнь пациенту.

Рентгенолог адекватно оценит ситуацию, сформирует достоверное заключение, на основании которого специалист назначит правильное лечение.

Дополнительно могут назначить электрокардиографию. Это актуально при клапанной форме болезни, и позволяет выявить патологические изменения в работе сердца.

В отдельных случаях требуется консультация хирурга-пульмонолога.

Буллезная эмфизема, осложненная пневмотораксом

Буллезная эмфизема часто приводит к правостороннему пневмотораксу. В легкой форме патология может пройти сама.

https://feedmed.ru/bolezni/organov-dyhaniya/pnevmotoraks-legkih.html

Такое возможно у тех, больных, которые до этого имели здоровые легкие, не курили.

Осложненный пневмоторакс развивается чаще у курильщиков. Буллезная эмфизема это причина рецидивирующего пневмоторакса.

В буллах постепенно нарастает давление, к примеру, во время интенсивной физической нагрузки, или сильного кашля, других движений или действий, ведущих к активизации работы легких. Может образоваться прорыв, воздух нагнетается в плевральную область, наступает коллапс.

Буллезный пневмоторакс, чаще поражает одно легкое, но в тяжелых случаях болезнь захватывает оба. Пневмоторакс на фоне буллезной эмфиземы иногда приводит к плевральному кровотечению.

Болезнь в легкой форме протекает бессимптомно, или имеет незначительные проявления, на которые больной не обращает внимания. Тем временем патология продолжает развиваться и со временем возникает рецидив.

Повторный пневмоторакс намного серьезнее первичного. Поэтому, если уже была подобная симптоматика с дальнейшим возникновением осложнений, даже при самых незначительных проявлениях патологии, необходимо обследоваться у специалиста.

Механизм развития пневмоторакса при буллезе легких обуславливается повышением давления в пораженных буллах при совершении какого-то движения, вызывающего натуживание или напряжение легких. Банальный кашель в этот момент может способствовать разрыву тонкой плевральной стенки.

В этот момент возникает боль, затрудненное дыхание, другие симптомы, указывающие на пневмоторакс.

Появление этих признаков – повод обращения к врачу. Поэтому, если буллезная болезнь органов дыхания уже диагностирована, то надо стараться избегать тех ситуаций, которые вызывают разрыв булл.

В качестве профилактики эмфиземы необходимо срочно бросить курить, избегать мест, где есть вероятность распыления вредных веществ, избегать вирусных инфекций.

Особенности хронической формы

Скопившиеся воздушные очаги в плевральной полости, рассасываются, в течение одного-2 месяцев, и затем фиксируется выздоровление.

Если, полного рассасывания воздуха не произошло и за 3 месяца, можно констатировать хроническую форму пневмоторакса. Иногда происходит повторное проникновение воздуха и рецидив болезни.

Переходу пневмоторакса в хроническую форму помогают и образовавшиеся сращения, отложения на местах повреждения плевры, что нарушает механизм расправления легкого. В таком состоянии больной может не испытывать никаких неудобств, состояние его удовлетворительное.

Но, хроническая болезнь часто провоцирует разные осложнения:

• Инфицирование плевры;
• Появление пневмоторакса на другом легком;
• Спадение легкого;
• Рецидивы болезни.

Осложнения угрожают жизни пациента.

Эффективное лечение болезни

Пневмоторакс опасен для жизни. Это касается клапанной формы и открытой. Эти варианты требуют немедленной госпитализации. Но, еще до приезда бригады врачей, необходимо оказать больному первую помощь.

Действия должны быть направлены на предотвращение дальнейшего наполнения плевральной полости воздухом.

При открытой форме требуется наложить утягивающую повязку, исключающую попадание воздуха в травмированный участок. Для этого место травмы перетянуть любым материалом.

Сверху, для лучшей герметизации, обернуть еще полиэтиленом (пакет, клеенка). Больного необходимо посадить для облегчения дыхания, вывести из состояния обморока, дать обезболивающее.

В стационаре, проводят пункцию для удаления скопившегося воздуха из плевральной полости, и чтобы избежать нагнетания отрицательного давления в зоне плевры.

Дальнейшее лечение пневмоторакса будет зависеть от его вида. При ограниченном, закрытом виде проводится консервативная терапия.

Она заключается в обеспечении больного покоем и блокаде обезболивающими сильных болевых синдромов. По показаниям делают плевральную пункцию.

При тотальной варианте болезни, для нормального расправления легкого в плевральную область ставят дренаж и проводят аспирацию воздуха с использованием специального аппарата.

Для снятия кашлевого синдрома назначают кодеин или дионин. Все больные проходят через кислородотерапию, которая ускоряет разрешение пневмоторакса в несколько раз. Снятие боли осуществляется анальгетиками, иногда даже наркотическими.

Оперативное вмешательство требуется в случае повреждения большей части легкого при травме. Проводится ушивание дефекта легочной ткани, мягких тканей травмированной части грудной клетки, устанавливается дренажная трубка.

Проводятся мероприятия по остановке кровотечения. Хирургическое лечение потребуется и при отсутствии эффекта консервативных мероприятий. Если дренаж находится неделю, а расправления легкого не наступило, то без хирурга уже не обойтись.

Чтобы снизить риск повторного возникновения болезни, назначают химический плевродез. Химический плевродез – это наполнение полости плевры специальными химическими веществами, способствующими заращению пространств между пластинками плевры.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения пневмоторакса – частое явление и встречается у половины заболевших:

1. Плеврит – это частое следствие пневмоторакса. Он сопровождается образованием спаек, что мешает нормальному расправлению легкого.
2. Средостение наполняется воздухом, что приводит к спазму сердечных сосудов.
3. Воздух поступает в подкожную клетчатку, подкожная эмфизема.
4. Кровотечение в плевральной области.
5. При длительном течении болезни, пораженное легкое начинает обрастать соединительной тканью. Оно съеживается, теряет эластичность, не в состоянии расправиться и после удаления воздушных масс из плевральной области. Это ведет к дыхательной недостаточности.
6. Отек легкого.
7. При обширной зоне поражения легочных тканей возможен смертельный исход.

Профилактика возникновения рецидива

После окончания лечения пациенту в течение месяца запрещены любые физические нагрузки, полеты на самолете, погружения на глубину.

Каких-то методик по профилактическим мерам от пневмоторакса нет, но врачи советуют все же правила, выполнение которых сократит риск повторного заболевания:

• Навсегда отказаться от курения;
• Проводить дыхательную гимнастику;
• Регулярно обследоваться, чтобы выявлять заболевания легких на ранних стадиях;
• Находить время для прогулок на свежем воздухе.

Пневмоторакс на ранних стадиях хорошо лечится, но это, не гарантирует, что болезнь не вернется. По статистике первичный спонтанный вариант пневмоторакса возникает повторно в 30%, причем происходит это в течение первых 6 месяцев. Вторичный повторный пневмоторакс возвращается еще чаще – у 47% заболевших.

Из-за недостатка газообмена в органах дыхания, возникают разные сопутствующие болезни, нарушается работа сердца, кровь меньше обогащается кислородом, а, значит, другие органы недополучают его, возникает гипоксия. Важно вовремя консультироваться с врачом, и получать своевременное лечение.

Врач: Шишкина Ольга
✓ Статья проверена доктором

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/organov-dyhaniya/pnevmotoraks-legkih.html

Что такое гемоторакс, основные причины выхода крови в плевральную полость. Опасности и способы купирования неотложного состояния | Онлайн-доктор для всей семьи

Гемоторакс – это подвид гидроторакса, подразумевающий скопление крови в плевральной полости. Кровь попадает в плевральную полость из бронхиальных и лёгочных артерий. Кровь из поврежденных сосудов вытекает до того момента, пока не будет уравновешено давление в легочных сосудах.

Острый тотальный гемоторакс часто становится причиной смертельных исходов по причине кровопотери и прорыва кровяной массы в брюшную полость.

Малый гемоторакс опасен стертостью симптоматики, инфицированием крови и состоянием хронической ишемии органов.

Причины

Плевральные полости человека не сообщаются. Гемоторакс может быть только с одной стороны, без включения в процесс второго легкого.

Причины, по которым развивается гемоторакс справа или слева:

• Злокачественная опухоль в плевральной полости.
• Инфаркт легкого. Часто на фоне тромбоэмболии легочной артерии.
• Осложнение после катетеризации правой или левой подключичной вены или ятрогенный гемоторакс. Часто при повреждении левой подключичной вены задевают грудной лимфатический проток, что приводит к хилотораксу или выходу лимфы в плевральную полость.
• Травматический гемоторакс при прямом ударе по грудной клетке. Часто сопровождается переломами рёбер, закрытой или открытой травмы грудной клетки.

Травматический гемоторакс – причина обращения и написания заявления в полицию, поскольку травму классифицируют как нанесение тяжких телесных повреждений.

Виды гемоторакса

Гемоторакс классифицируют по объему кровопотери, так можно определить степень тяжести травмы и примерный прогноз пациента. От объема кровопотери при гемотораксе зависит: нужно ли переливать кровь, альбумины или эритроцитарную массу.

Ознакомьтесь в таблице с классификацией гемоторакса по Куприянову.

ВНИМАНИЕ! В историях болезни по гемотораксу дописывают: продолжается ли кровотечение в плевральную полость или нет.

По локализации крови в плевральной полости выделяют виды:

1. апикальный;
2. междолевой;
3. паракостальный (сбоку от ребер);
4. наддиафрагмальный (в синусах);
5. парамедиастинальный (возле грудины).

Виды гемоторакса учитываются в истории болезни, а также при выборе места пункции.

Клиника

При малом гемотораксе клиническая картина не выражена. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы отсутствуют.

Если это случилось по причине травмы грудной клетки, то хирургического вмешательства на начальных этапах не потребуется.

Если же кровь вышла в полость малой порцией чаще 1 раза, возрастает риск развития постгеморрагической хронической анемии и дефицита железа.

Средний гемоторакс характеризуется симптоматикой:

1. слабость;
2. отдышка с трудностью вдоха;
3. боль в грудной клетке сдавливающего характера;
4. цианоз или синюшность кожи;
5. холодный пот.

У пациента частый и слабый пульс, ускоренное  и поверхностное дыхание, бледность кожи и слизистых оболочек.

Часто беспокоит сухой кашель после движений, во время которого усиливается болезненность.  

Аускультативно дыхание не прослушивается. Подобные симптомы развиваются и при закрытом пневмотораксе. Клинически отличить наличие в плевральной полости воздуха или крови невозможно. Это делается только при помощи рентгена.

В течение первых 3-6 дней по причине всасывания крови плевральными листками повышается температура тела до 38-39 градусов Цельсия. Затем она постепенно снижается. Если температура держится более 10 дней, это может свидетельствовать об инфицировании листков плевры и начале синдрома системного воспалительного ответа (ССВП).

Клиника может быть осложнена пневмотораксом – попаданием воздуха в плевральную полость или тампонадой сердца – попаданием крови в перикард. Состояние пациента ухудшается, только хирургическое лечение и быстрая эвакуация крови повышают шансы выживаемости пациента.

Диагностика

Выполняется смотровая рентгенограмма. На рентгене в течение 5 минут обнаруживают следующие признаки гемоторакса:

1. Гемоторакс на рентгене

   коллапс легкого (на рентгенограмме наблюдается уменьшение его площади из-за сдавливания кровью);

2. горизонтальный уровень жидкости, который виден как полоса затемнения (может быть на уровне синусов или выше, вплоть до ключиц);
3. сдвиг или флотация средостения (трахея, сердце) в здоровую сторону.

Затемнение на рентгене показано светлым или белым цветом из-за того, что  сам снимок негативный.

Рентгенологические признаки гемоторакса четко видны, само исследование проводят даже в фельдшерских пунктах и отдаленных поселках, выполняется в течение 5 минут. Это исследование дешевое.

Гидропневмоторакс

Если над горизонтальной полосой затемнения легкое просветлено, значит, гемоторакс сопровождается пневмотораксом, а в полости присутствует и воздух и кровь. Состояние требует неотложной помощи и классифицируется как нанесение тяжкого вреда в случае травмы.

Вспомогательные методы исследования, кроме рентгена при гемотораксе: общий анализ крови с выраженной анемией, снижением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

При пункции плевральной полости: если полученная кровь свернулась, это означает, что кровотечение продолжается. То есть проба Ривилуа-Грегуара положительная. Если не свернулась – то в плевральной полости начался процесс фибринолиза, и новая кровь не поступает. Поступившую кровь необходимо откачать в полном объеме.

Лечение

Травматический или гемоторакс  другого происхождения требует немедленного лечения. Терапия не всегда ограничивается дренированием плевральной полости. Тактика лечения гемоторакса заключается в выявлении и лечении причины, например, противоопухолевой терапии.

Если гемоторакс малый и крови в плевральной полости менее 500 мл, то специального лечения не требуется. Жидкость самостоятельно всосется плевральными листками в течение 7-10 дней. Пациенту нужно будет сделать повторный рентген, чтобы убедиться в отсутствии крови, а не ее свертывании в полости.

Если же гемоторакс средний или большой, необходимо хирургическое лечение в стационаре. При этой патологии пациентом занимается торакальный хирург. Только он может совершать манипуляции по дренированию плевральной полости, это не компетенция фельдшера или медсестры.

После откачивания крови при помощи шприца необходимо промыть плевральную полость физраствором, пока он не станет слабо розовым или бесцветным.

Затем место прокола повторно обрабатывают антисептиком и накладывают повязку. Повязку меняют раз в день.

Если произошло инфицирование содержания в полости, с физраствором можно ввести антибиотики из группы цефалоспоринов: Цефтриаксон, Цефотаксим или макролидов.

Дренаж по Бюлау

При неэффективности простых дренажей, используют активный или пассивный дренаж по Бюлау с 7 или 8 межреберье.

Первая помощь

При гемотораксе среднем или тотальном выполняется плевральная пункция. Неотложную помощь в виде дренирования плевральной полости оказывает врач.

Если кровотечение после пункции продолжается, а также при удалении более 1000 мл крови через дренаж за 1 раз необходимо проводить экстренную торакотомию, рассечение грудной клетки с поиском кровоточащего сосуда и его перевязки, ушиванием раны. Иногда необходимо провести иссечение поврежденного легкого.

В качестве поддерживающей терапии проводится катетеризация вен и восстановление ОЦК. Назначают кровоостанавливающие препараты: транексамовую или аминокапроновую кислоту, кальций глюконат.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Если кровь пациента, которая вылилась в плевральную полость менее 1 часа назад, не инфицировалась микробами, можно провести реинфузию. Чтобы определить инфицированность или чистоту крови выполняют пробы Петрова и Эфендиева.  В неинфицированную  кровь добавляют антикоагулянты и вливают ее внутривенно пациенту.   

Пункция

Рекомендации хирургической тактики во время пункции при гидротораксе, в том числе при гемотораксе или хилотораксе:

1. Место пункции при гемотораксе

   место пункции – 6-7 межреберье;

2. линия пункции – между задней и средней подмышечными линиями;
3. место укола — верхний край предыдущего ребра для профилактики прокола межреберных сосудов.
4. положение пациента – лежа или сидя.

Осложнения

Гемоторакс подразумевает выход крови в плевральную полость. Из-за этого давление на легкие в плевральной полости может повышаться, возникает болезненность в плевральных точках.

Затем развивается дыхательная недостаточность из-за того, что легким трудно расправиться на вдохе. Возникает отдышка при физической нагрузке или в состоянии покоя.

Кровь, которая находится в полости, может свернуться, а между листками плевры начнут образовываться спайки. Они возникают из-за действия ниток фибрина – белка плазмы крови. Состояние называется свернувшимся гемотораксом или «h. concretus» на латыни, это чаще происходит при малом выходе крови.

Спаечный процесс перерастает в ограниченную подвижность листков плевры и дыхательную недостаточность. Со временем пациенту будет трудно и больно сделать вдох и выдох. Меньше кислорода будет поступать в ткани, разовьется состояние хронической ишемии.

Независимо от степени тяжести при гемотораксе вред здоровью наносится при инфицировании крови.

Если в кровь попали бактерии или они стали размножаться, у пациента повышается температура, усиливаются болевые ощущения и со временем формируются абсцессы.

Абсцессы усугубляют дыхательную недостаточность, они распространяются по плевральной полости и вызывают заражение крови или сепсис. Конечное состояние – эмпиема плевры или фиброзирование плевры.

Итоги

1. Гемоторакс – травма, которая приводит к осложнениям: инфицированию крови и эмпиеме плевры, дыхательной недостаточности и коллапсу легкого, спаечному процессу, резистентности грудной клетки.
2. По топографической анатомии кровотечение происходит из бронхиальных или легочных артерий вследствие травмы, ракового процесса, на фоне коллапса легкого.
3. Выделяют малый средний и большой гемоторакс по Куприянову, виды патологического состояния основаны на объеме кровопотери.
4. Клиническая картина или симптомы характеризуются слабостью, отдышкой, холодным потом, кашлем. Пациенту трудно делать вдох или выдох.
5. На рентгене видно горизонтальный уровень жидкости, смещение средостения, коллапс легкого.
6. Основная хирургическая тактика и неотложная помощь заключается в дренировании плевральной полости после пункции толстой иглой в 6-7 межреберье.

Источник: https://www.med-side.net/chto-takoe-gemotoraks-i-prichiny-vyxoda-krovi-v-plevralnuyu-polost-opasnosti-i-sposoby-kupirovaniya-neotlozhnogo-sostoyaniya/

Гемоторакс: что это такое, симптомы и лечение, первая неотложная помощь

Что такое гемоторакс? Под этим термином принято понимать болезнь, возникающую по причине излишнего накопления крови во внутренней полости грудины. Начало болезни сопровождается болью, явными нарушениями дыхания. На первичном этапе гемоторакса состав плевральной и периферической крови характеризуются идентичными составами.

Гемоторакс занимает второе место среди заболеваний, вызванных осложнениями вследствие травм в области грудины. Относится к категории неотложных заболеваний и требует оказания скорой (экстренной) медицинской помощи.

Разновидности гемоторакса

Гемоторакс – это болезнь, которая развивается незаметно, практически не проявляя себя, но порой приступы и ухудшение здоровья носят внезапный характер. В зависимости от причин, различают:

1. Травматический гемоторакс. Травматическая причина гемоторакса – это проникающая рана, внутреннее повреждение области грудины, проникающее ранение, удар при аварии и ДТП, а также перелом ребра. При травматизме данной категории происходит повреждение сосудов в межреберье: кровь вытекает в плевру.
2. Патологический гемоторакс. Патологические причины определяются при туберкулезе, аневризме аорты, раке легких и плевры, легочном абсцессе.
3. Ятрогенный гемоторакс. К ятрогенным причинам гемоторакса относятся последствия проведенных операций и проявившиеся осложнения от хирургических вмешательств в плевру.

Помимо этого, различают и несколько типов недуга в зависимости от количества кровяных выделений:

• если крови не более 500 мл, то речь идет о малом гемотораксе;
• стадия среднего гемоторакса протекает с наличием крови от 0, 5 до 1 л;
• диагностирование субтотального гемоторакса, где масса кровяных выделений превышает 1000 мл, а ее скопление происходит на уровне второго ребра;
• тотальный. Выделения достигают 2000 мл в объеме, а кровь способна заполнять полностью все легкое.

Обильность кровотечений напрямую зависит от степени повреждения сосудов. Патология, развивающаяся на периферийной стороне органа, чаще всего вызывает гемоторакс, как малого, так и среднего типа. В тех случаях, когда кровь поступает из прикорневой зоны, это говорит о тотальном поражении.

Скопление крови в плевральной полости при гемотораксе

Современная диагностика определяет гемоторакс и ограниченного типа. Такой недуг связан с локальным поступлением крови на ограниченном участке в легком. Поражение плевральных листков (плеврит) носит патологический характер, где существует опасность развития верхушечного, междолевого, паракостального, наддиафрагмального, парамедиастинального гемоторакса.

Последствия развития болезни влияют на разделение конкретного вида: свернувшийся гемоторакс и инфицированный. Продолжительность кровотечения позволяет подразделять заболевание следующим образом: непрекращающийся или нарастающий и остановившийся или стабилизирующийся гемоторакс.

к оглавлению ↑

Симптоматика болезни

Гемоторакс является патологическим состоянием человеческого организма. Недуг развивается с параллельным скоплением крови в области плевры. Внезапный характер гемоторакс носит при травме, ранении. Предшествовать болезни могут и заболевания внутренних органов грудины или запущенная форма имеющегося недуга.

Признаками заболевания считаются:

• возникновение сердечнососудистого расстройства;
• нарушение функций дыхания;
• резкие болевые ощущения;
• постоянная слабость и бледность;
• частые головокружения, потеря сознания;
• холодный пот и гипотония.

Клинические симптомы гемоторакса связаны с интенсивностью и продолжительностью кровотечений, давлением на ткань легкого и величиной смещений в органах средостения.

Малый гемоторакс, симптомы которого не явно выражены или вовсе отсутствуют, характеризуется ноющими болями в области грудины, усиленным кашлем и умеренной одышкой.

Поражения средних и больших размеров влекут за собой расстройства в дыхательной и сердечнососудистой системе.

Характерной общей симптоматикой являются:

• частые болевые ощущения в груди;
• иррадиирующие боли в плечах или спине в приступах кашля;
• постоянное ощущение слабости;
• тахипноэ;
• падение показателей артериального давления.

Следует отметить, что даже при незначительных нагрузках симптоматика заболевания только усиливается. Как правило, приступы гемоторакса вынуждают больного принимать положения тела сидя или полусидя.

В течение болезни наблюдается постепенный распад гемоглобина с параллельной активизацией лейкоцитов. Это приводит к образованию вязкой крови (свернувшийся гемоторакс).

Данный механизм со временем исчерпывает себя, что влечет к образованию свернувшегося гемоторакса. При гемотораксе наблюдается начало легочной компрессии на поврежденной стороне.

Гемоторакс, как недуг, это нарушение дыхательных функций, что вызвано уменьшением изначального очага поражения.

Гемоторакс сопровождается обильными кровотечениями внутри самой плевры. Дыхание происходит с затруднением и чаще всего нарушено. С развитием гемоторакса отмечается снижение содержания гемоглобина и показателей эритроцитов и лейкоцитов. Изменение в составе крови влияет на свертывание (свернувшийся гемоторакс), а в дальнейшем на разжижение крови.

Гемоторакс, образовавшийся по причине повреждения ребра, влечет проявление гематом на мягких тканях и подкожную эмфизему. Если гемоторакс возникает от разрыва легочной паренхимы, то зачастую наблюдаются приступы кровохарканья.

к оглавлению ↑

Основы лечения и меры по устранению недуга

Как и при любом недуге, немаловажную роль играет первая (доврачебная) помощь при приступах гемоторакса. Срочные меры состоят из нескольких основных действий:

1. Вызов скорой помощи.
2. Уложить пациента на возвышенную поверхность с приподниманием изголовья.
3. Холодный компресс на пораженную область груди.
4. Допустимо введение 50% раствора анальгина (объем 2 мл в/м) и сердечнососудистых препаратов.
5. Кислородотерапия и обезболивание.

Возможны и противошоковые меры, например:

• наложение тугих повязок;
• введение раствора 40% глюкозы и 5% кислоты аскорбиновой внутривенно;
• блокада приступа Новокаином;
• инъекция в мышцу Гидрокортизона (максимум 50 мг);

Если отмечены проявления гиповолемии, то следует внутривенно вводить 400 мл Реополиглюкина. В случае задержки госпитализации больного необходимо выполнение экстренной плевральной пункции в седьмой межреберный промежуток с выведением скопившейся крови.

Любая операция в области груди завершается посредством введения дренажа в полость плевры. Дренирование происходит двумя допустимыми способами:

• неоперационным или «слепым»;
• операционным.

Удаляемый гемоторакс подразумевает полную эвакуацию содержимого полости плевры. Для этого осуществляется активная аспирация. Данный метод заключается в введении трубки дренажа одним концом в свободную емкость на отметку в -25 мм столбика, а другим в плевру через межреберье.

Дренаж при гемотораксе устанавливается на 1 – 2 дня, начиная с прекращения кровяных выделений, жидкости и выхода воздуха из плевральной полости. Извлечение дренажа производится на вдохе, а образовавшееся отверстие следует зажимать и далее ушивать герметизирующим швом.

Пациент, страдающий гемотораксом, госпитализируется в специализированное хирургическое отделение. В дальнейшем больной находится под постоянным наблюдением врача-хирурга.

Лечение гемоторакса изначально направлено на аспирацию и эвакуацию крови. Для этого применяются:

• торакоцентез;
• срочное дренирование жидкости из плевры;
• введение в дренаж препаратов с содержанием антибиотика и антисептиков;
• вводятся протеолитические ферменты с целью растворения сгустившейся крови (свернувшийся гемоторакс).

Гемоторакс, лечение которого носит комплексный характер, уменьшается гемотрансфузионной терапией и антибиотикотерапией общего типа.

Излечение малого гемоторакса основано на ликвидации консервативными методами. Хирургия выступает в качестве лечения в случаях:

1. Продолжительных внутренних плевральных кровотечений.
2. При гемотораксе свернувшемся.
3. В случае препятствий расправления легкого.
4. Повреждений внутренних органов.

Средний и тотальный гемоторакс подвергается плевральной пункции и аспирации крови. В этом случае удаление крови из полости плевры производится в первую очередь, а впоследствии вводится антибиотик с широким спектром действия.

Стерильный и инфицированный гемоторакс дифференцируются с помощью проб Петрова и Эфендиева, где оценивается прозрачность и осадок аспирата. Плевральная пункция является методикой закрытого хирургического вмешательства и используется как альтернатива открытого дренирования.

к оглавлению ↑

Методика восстановления в постоперационный период

Успех лечения напрямую зависит от характера полученной травмы или диагностирования болезни. Учитывается и интенсивность потери крови, а также своевременное и грамотно оказанное хирургическое вмешательство.

Даже в случае благоприятного прогноза не стоит забывать о постоперационном периоде восстановления. Так как после операции гемоторакса может появиться развитие массивного плеврального сращения, это грозит ограничением подвижности купола в диафрагме.

Именно по этой причине реабилитационный период пациентов направлен на нормализацию функции дыхания и стабилизации поступления кислорода. Для этого дополнительно назначаются:

1. Регулярное плавание в спокойном темпе без ныряний и дополнительных нагрузок.
2. Дыхательная гимнастика.
3. Базовые упражнения лечебной физкультуры (ЛФК).

Основная задача лечебной физкультуры – это восстановление нормального дыхания пациентов, так как в течение болезни и проведенной операции происходят нарушения в дыхательной функции легочного аппарата и работе сердечнососудистой системы. Длительное бездействия и отсутствие физической активности приводит к мышечной атрофии. Кроме этого психическое состояние больного отличается постоянным угнетенным состоянием.

Во время первых занятий пациент должен принимать лежачее положение. Следующий этап, ограниченный второй и третьей неделей, допускает переход на положения сидя. В завершении курса ЛФК больной выполняет упражнения стоя. В комплекс упражнений входят:

• выполнение движений общегигиенического характера;
• умеренная нагрузка на верхние или нижние конечности;
• классическое сгибание рук и ног;
• плавные, сдержанные отведения (приведения) на руки и ноги;
• сжимания пальцев;
• подъем рук в вертикальное положение.

Дыхательные упражнения станут отличным дополнением к общему восстановительному комплексу. В завершении реабилитационной программы можно выполнять полуприсед, находясь на кровати, а также медленные прогибы назад в спине.

Занятия с пациентами, перенесшими операцию, требуют от специалиста максимального внимания и осторожности. Начальный этап занятий допустим по истечении 10 дней после прекращения отхаркивания кровью. Если же кровяные выделения отсутствуют, то можно приступать к занятиям уже через 4 дня при условии показателей температуры тела в пределах нормы.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать — поставьте оценку

Загрузка…

Источник: https://opnevmonii.ru/bolezni/chto-takoe-gemotoraks.html